中心各处室、各分中心、各异地定点医药机构、各有关单位：

为落实《国家医保局财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）、《国家医疗保障局办公室关于开展自助开通异地就医直接结算服务试点工作的通知》（医保办发〔2020〕34号）、《市医保局关于完善本市异地就医有关工作的通知》（津医保发〔2020〕98号）等国家及本市相关文件要求，积极推进本市异地就医门诊直接结算等经办工作，现将有关事项通知如下。

一、关于自助开通异地就医直接结算服务

在前期滨海新区试点基础上，2021年4月1日起，在全市范围内，依托医保经办机构服务窗口、“国家医保服务平台”APP等途径，为参保人员提供“免证明材料、免经办审核、可跨省申请、即时开通、即时享受”的自助开通异地就医直接结算服务。

（一）人员范围和条件

本市城镇职工和城乡居民参保人员。自助开通服务前，参保人员需安装“国家医保服务平台” APP并开通医保电子凭证。

（二）调整跨省异地就医结算人员分类

本次自助开通异地就医直接结算服务，将跨省异地就医结算备案人员从异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员调整为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类（以下简称“两类人员”），原待遇享受保持不变。具体为：

1.跨省异地长期居住人员（以下简称“长期居住人员”）包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出务工农民、外来就业创业人员等长期在外地工作、居住、生活的人员。

2.跨省临时外出就医人员（以下简称“临时就医人员”）主要是指异地转诊就医人员及因工作、旅游等需急诊就医的人员。

（三）简化异地就医备案流程

1.2021年4月1日起，本市参保人员办理异地就医备案，直接备案到就医地市或省份，可在就医地所有跨省异地就医定点医疗机构就医，不再单独选定医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构。通过经办机构服务窗口、“国家医保服务平台”APP等途径办理备案时，信息实现双向互通。

2.优化居民异地门诊就医流程。自2021年4月1日起，本市居民参保人员办理异地就医备案后，可在就医地所有一、二级跨省异地就医定点医疗机构门诊就医，不再单独选定二级医疗机构作为本人异地门诊就医定点医疗机构。

（四）关于办理自助开通异地就医结算服务

1.两类人员跨省异地就医前，凭医保电子凭证、身份证或社保卡通过经办机构服务窗口、“国家医保服务平台”APP等途径办理开通服务，经办机构不再审核备案材料。开通服务后，跨省异地长期居住人员及跨省临时外出急诊就医人员，可在就医地异地就医定点医疗机构进行门诊、住院直接结算；跨省临时外出转诊就医人员可在就医地异地就医定点医疗机构住院直接结算。

2.长期居住人员出现异地就医地或参保关系变化等情况时， 需要重新办理开通服务。临时就医人员办理自助开通服务并就医结算后，下次跨省异地就医结算前需要再次办理自助开通服务。

3.未办理转外就医手续、自行到异地二级或三级定点医疗机构就医的，仍按照现行政策执行。

4.自助开通服务启动后，原已办理跨省联网备案登记和滨海新区试点期间已自助办理备案服务的参保人员不需重复办理。如参保人员撤销、变更备案时，同步按照新的要求更新异地安置登记信息。

5.注意事项

（1）如自助开通服务后，因特殊原因不能跨省直接结算，本次发生的垫付医疗费用，由医保分中心、医保结算中心等经办机构按原流程予以报销。

（2）长期居住人员在北京、上海、重庆、西藏、海南、新疆兵团就医时，直接自助开通服务到省，其他自助开通服务到统筹区。

（3）长期居住人员线上自助开通服务有效期1年，半年内不能变更。临时就医人员线上开通自助服务后，转诊人员有效期不超过90天，急诊人员有效期30天。

（4）既往已办理线下异地安置登记及跨省联网备案登记手续的，不能同时开通长期居住自助服务。

（5）为落实适老化服务有关工作要求，本次流程优化后继续保留线下经办备案窗口，参保人员可填写个人承诺书，办理跨省异地安置备案登记手续。转诊备案线下流程不变，分中心按照原档案归集流程办理相关业务。

二、关于稳步扩大异地就医门诊试点范围

按照文件要求，各相关经办机构根据职责分工，稳妥有序推进异地门诊扩面工作。

（一）关于开展异地门诊结算联调实地测试

1.各定点医疗机构、有意愿的定点药店会同开发商进行异地系统改造及相关准备工作，按照国家及本市的测试流程和测试安排，进行联调测试对接，保证如期测试完毕。

2.分中心负责通知异地系统改造完毕的辖区定点医疗机构和药店做好测试准备并安排专人现场配合联调测试。测试完毕后，分中心将测试验收报告报送市中心内勤邮箱（ybfzx101）；市医保中心会同市医保结算中心进行中心端相关业务操作的联调测试。试点期间，市医保中心每季度公布新增异地医疗机构、药店名单，并同步启动开通服务工作。

（二）关于获取异地门诊直接结算清算支付接口文档

各定点医药机构、开发商可通过如下途径获取接口文档信息：从开发商QQ群共享中下载或者通过分中心获取接口文档。

三、关于跨省异地就医门诊直接结算工作

（一）关于本市参保人员跨省门诊直接结算工作

1.本市已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案的参保人员，可同步开通跨省异地就医普通门诊直接结算服务，无需重新办理备案。

2.本市参保人员异地门诊就医时，凭医保电子凭证、社会保障卡等在就医地已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构就医，遵守就医地定点医疗机构就医流程和服务规范。

3.本市参保人员异地就医门诊直接结算的费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策按照本市有关规定执行。

（二）关于异地就医门诊医疗费审核清算工作

1.市医保结算中心负责对本市异地定点医药机构发生的异地就医门诊直接结算费用进行审核，按时进行天津作为就医地和参保地的汇总、转财工作。

2.市医保中心负责天津作为就医地和参保地的清算资金拨付工作。

四、关于异地就医垫付医疗费用拨付工作

自2021年4月1日起，异地垫付费用录入时，新增就医省、就医地市录入功能，取消原异地安置登记医院检查等要求。就医类别选择异地时，取消原医院录入方式，改为模糊查询匹配输入的就医地医疗机构。

五、关于做好跨省异地就医门诊直接结算宣传工作

（一）为方便我市参保人员办理异地就医备案登记手续，各分中心应在服务大厅设立业务经办窗口为参保人员办理业务，在咨询台放置有关宣传资料供参保人员取阅，并做好相关问题解释工作。

（二）为做好异地参保人员来津门诊直接结算相关工作，统一解答口径，市医保中心制定了《异地参保人员在津门诊费用直接结算问与答》，区医保分中心应下发至相关定点医药机构，督促各定点医药机构结合自身情况，参照统一解答口径印制宣传海报、折页等宣传材料，并将宣传海报张贴在显著位置。定点医药机构要做好窗口工作人员培训，合理引导异地参保人员门诊就医。

六、有关要求

一是各部门要高度重视、加强组织，积极推进各项工作。针对医疗机构反映的问题要立即响应、及时答复，防止舆情发生。解决不了的要根据实际情况向市医保局异地专班、市医保中心、市医保结算中心及时反馈，努力将异地就医经办工作做实做好。

二是各医保经办机构加强经办人员的业务培训，提高经办服务能力，并及时协助本市异地就医人员办理自助开通服务。

三是各部门要建立健全异地就医门诊直接结算工作机制，做好基金运行分析、加强事后监测和运行评估。2021年4月1日后，各医保经办机构应按照国家及本市新的异地文件要求，严把票据审核关，杜绝重复报销，按时做好异地垫付费用拨付工作。

此前规定与本通知不一致的，以此为准。未涉及的相关问题按照本市基本医疗保险有关规定执行。如出台新政策，或新医保系统建设后流程发生改变，本通知一并同步调整。

附件：1.国家医保局财政部关于推进门诊费用路省直接结算试点工作的通知（医保发〔2020〕40号）

2.国家医疗保障局办公室关于开展自助开通异地就医直接结算服务试点工作的通知（医保办发〔2020〕34号）

3.市医保局关于完善本市异地就医有关工作的通知（津医保发〔2020〕98号）

4.自助开通异地就医直接结算服务操作说明

5.异地自助备案操作手册及个人承诺书

6.跨省异地就医普通门诊医疗费用直接结算试点省份名单

7.天津市定点医疗机构跨省异地就医门诊直接结算测试验收报告及测试用例

8.异地参保人员在津门诊费用直接结算问与答