市人力社保局关于医疗保险支持医疗联合体

建设有关政策措施的通知

各区、县人力资源和社会保障局，有关医疗联合体医疗机构：

为推进我市医疗联合体发展，促进分级诊疗和双向转诊，方便群众就医，根据国家和本市深化医药卫生体制改革精神，现就医疗保险支持医疗联合体（以下简称“医联体”）建设有关政策措施通知如下：

一、合理调剂医联体医疗机构间的医保基金分配额度

医联体内医疗机构因参保患者分级诊疗、双向转诊等情形，需要调整医疗机构间医保基金分配额度的，应医联体要求，在总量不变的前提下，医疗保险经办机构可在年度清算时合理调剂。

二、支持开展分级诊疗工作

参保患者在医联体内医疗机构间分级诊疗，医疗保险继续实行向基层医疗机构倾斜的差别化报销政策，并保障其刷卡就医、联网结算。职工医保门急诊报销比例，在基层医疗机构明显高于高级别医疗机构；住院起付标准，在基层医疗机构明显低于高级别医疗机构。参保居民在一级医院（含社区医疗机构）门诊就医按规定报销，并扩大到开展公立医院改革的二级医院。

三、支持转院治疗

参保患者在医联体内医疗机构间双向转诊，因病情治疗需要，从低级别医院转向高级别医院住院，或病情稳定需要从高级别医院转向低级别医院住院，视为同一次住院，医疗保险按照就高的原则，只收取一个住院起付标准的费用。

四、推进医疗保险付费方式改革

按照医疗机构自愿申请、医保部门积极支持的原则，优先在医联体内医疗机构推广糖尿病、肾透析等门特病按人头、按病种付费改革试点。

五、扩大医保药品报销范围

在医联体内社区医疗机构就医为参保患者诊疗时，其用药范围可以扩大到经卫生计生部门同意的基本医疗保险药品目录异名库中的品规。

六、支持开展医师多点执业工作

医联体内医疗机构医师按照规定开展多点执业的，经办机构依据医疗机构提供的信息，及时建立医保服务医师工作站，保证其能够在相应执业地和执业期间，为参保人员提供医疗服务，并按照执业地医疗机构有关医保政策报销。

七、支持开展康复管理工作

医联体内医疗机构开展康复管理，医保管理部门在专业人员资格和康复病种的确定、康复机构标准化和管理信息化建设等方面给予支持，并逐步将符合条件的康复项目纳入医疗保险报销范围。

2015 年 7 月 31 日

（此件主动公开）