辐射事故初始报告表
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事故单位
名 称
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(公章)
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法定代表人
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地 址
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邮 编
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电 话
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传 真
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联系人
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许可证号
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许可证审批机关
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事 故
发生时间
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事故发生地点
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事 故
类 型
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人员受照 人员污染
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受照人数 受污染人数
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丢失 被盗 失控
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事故源数量
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放射性污染
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污染面积(m2)
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序号
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事故源核素名称
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出厂
活度（Bq）
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出厂日期
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放射源编码
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事故时活度
（Bq）
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非密封放射性物质
状态（固/液态）
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序号
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射线装置
名称
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型 号
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生产厂家
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设备编号
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所在场所
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主要参数
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事故经过
情况
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报告人签字
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报告时间
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年 月 日 时 分
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注：射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。